Когда Система Российского Здравоохранения Станет Дееспособной?

История России  - это история ее кризисов.  Каждый кризис, будь то    революция, смута, война или экономический крах, создает глубокую рану, о которой вспоминают на протяжении многих поколений. История России пестрит тайнами и загадочными обстоятельствами событий, которые скрыты для исследователей в силу общего высокого уровня хаоса в системе в моменты кризисов: бесследно исчезают люди и документы, появляется множество ложных версий проис­ходящего. Поэтому, даже в таком простом вопросе, как дата образования России есть много неяс­ностей особенно в том, что касается развала СССР и формирования РФ.Тем не менее, 8 декабря 1991 года было публичное провозглашение российской незави­симости и формального роспуска Советского Союза, а 26 декабря 1991 года СССР окончательно прекратил существование (последняя сессия Совета Республик и Совета Союза выпустила декла­рацию об их собственной ликвидации). Таким образом, если за основу взять эту дату, то в этом году исполняется ровно 20 лет новейшей российской истории. И всё это время в России прово­дится реформирование системы здравоохранения.Первым шагом в этом направлении было создание Закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", принятым в июне 1991 года. В соответствии с этим Законом было предусмотрено введение всеобщего обязательного медицинского страхования (ОМС) и де­централизация системы организации и финансирования здравоохранения. Согласно замыслу раз­работчиков Закона, страховое финансирование должно было заменить систему бюджетного фи­нансирования лечебных учреждений. При этом страховые компании оплачивают больницам и поликлиникам стоимость оказанной населению медицинской помощи. Предприятия и организа­ции должны были производить отчисления в размере 3,6 % от фонда оплаты труда за работающее население, а местные органы власти – за неработающее. Это должно было гарантировать населе­нию получение минимального набора медицинских услуг. Получение дополнительных услуг гра­ждане должны были обеспечить себе через систему добровольного медицинского страхования.Основной идеей уничтожения прежней нерыночной (Советской) системы здравоохране­ния было убеждение реформаторов в том, что только рыночные механизмы способны повысить качество и эффективность отечественного здравоохранения и что только личные средства граждан способны решить проблему недофинансирования здравоохранения. Такими рыночными меха­низмами выступало, во-первых, разделение производителей медицинских услуг (врачей) и поку­пателей (пациентов). Во-вторых, появление независимых от медицинских учреждений посредни­ков между врачами и пациентами. Считалось, что новые рыночные структуры, такие как страховые компании и фонды медицинского страхования, будут экономически заинтересованы в защите ин­тересов больных. В-третьих, конкуренция между страховыми организациями. Предполагалось, что переход к системе медицинского страхования позволит решить проблемы здравоохранения за счет отказа государства от обязательств предоставления всех видов необходимой медицинской помощи и принуждения граждан платить за лечение конкурирующим страховщикам.Децентрализация организации и финансирования здравоохранения заключалась в рас­пределении ответственности между федеральным центром и регионами, повышением роли субъектов федерации и местных органов власти. Федеральная программа должна была гаранти­ровать получение гражданами самых необходимых услуг здравоохранения, а региональные должны были включать более широкий перечень и объем услуг. На поверку же оказалось, что де­централизация означала просто нежелание федерального центра заниматься здравоохранением в регионах. Регионы фактически были оставлены один на один со своими проблемами.Создание фондов ОМС вызвало болезненную реакцию в обществе. По разным оценкам от пяти до десяти процентов средств фондов тратилось на организационные расходы. Часто средства тратились не только на необходимые организационные расходы, но и на приобретение чрез­мерно дорогих зданий, автомобилей, оргтехники, прокручивались через сомнительные финансо­вые структуры. Все это привело к росту доходов у новых чиновников от страховой медицины за счет беднеющих врачей и медсестер. Также обоснованные организационные расходы оказались слишком велики для находящегося в кризисе здравоохранения. Очень трудно оправдать даже и необходимую покупку дорогой служебной машины преуспевающему молодому управленцу вме­сто покупки сотен инвалидных колясок нищенствующим пенсионерам. Поэтому большие органи­зационные расходы на создание сети фондов и компаний ОМС в условиях экономического кри­зиса были неоправданной тратой.При внедрении новой системы, которая должна была повысить эффективность оказания медицинских услуг населению, не были закреплены в законодательстве ни последовательность введения новых элементов медицинского страхования, ни принципы разграничения полномочий федерального центра и регионов. Поэтому проведение реформы почти полностью зависело от произвола местных властей.Федеральный центр почти не занимался и не занимается планированием, координацией и контролем за проведением реформы. Правительством была принята неолиберальная экономиче­ская политика, в соответствии с которой государство минимально вмешивалось в создание новой рыночной экономической системы. Считалось, что государственное управление и регулирование нанесет рынку больше вреда, чем пользы. Реформаторам было выгодно отдать все, в том числе и здоровье соотечественников на откуп рыночной стихии. Они считали, что рынок сам, без их вме­шательства, решит все проблемы, а им останется только получить лавры победителей.В результате таких реформ, вернее их отсутствия, в стране сложилось эклектическая меша­нина из различных структур, методов и процедур организации и финансирования здравоохране­ния. Все это привело к дальнейшему разрушению национальной системы здравоохранения.В то же время, ошибочно полагать, что только недостаток финансирования является источ­ником всех проблем отечественного здравоохранения. Серьезные недостатки имеются в органи­зации и управлении. Перед отраслью остро стоит необходимость реструктуризации. Нерацио­нальная структура организации порождает неэффективное использование средств. Это связано с тем, что структура предлагаемых медицинских услуг не отвечает реальным потребностям населе­ния.Самым важным пороком существующей структуры является приоритет госпитальных форм лечения в ущерб развитию первичной медицинской помощи. Из-за диспропорционально боль­шой доли лечения в больницах состояние здоровья населения не соответствует текущему уровню затрат.В этой связи был сделан следующий шаг по реформированию имевшейся Советской сис­темы здравоохранения, а именно - реорганизация  амбулаторно-поликлинической службы с её ориентацией на первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) и созданием инсти­тута врачей общей практики и семейных врачей (приказ МЗ РФ от 20.11.02 г. № 350 «О со­вершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Феде­рации»). Предполагалось, что в перспективе в РФ участкового врача должен сменить врач общей практики и семейный врач. И здесь дело не в смене названия, а в сути его работы, повышении профессионального мастерства, заинтересованности и ответственности. Клю­чевой фигурой в реформе первичной медицинской помощи должен стать врач, хорошо подготовленный к лечебной работе, освоивший специфику первого и последующего ве­дения больного, умеющий оказать неотложную и многопрофильную медицинскую по­мощь, специалист в организации здравоохранения, управления и экономики, а также в области юридических и финансовых проблем, ответственный за обеспечение медицин­ской помощи на всех её этапах.В соответствии с государственными квалификационными требованиями к профес­сии, врач общей практики и семейный врач обязан не только оказывать эффективную ме­дицинскую помощь взрослым и детям, проводить основные лечебно-диагностические процедуры, но и владеть методами первичной и вторичной профилактики, разрабатывать и осуществлять мероприятия, направленные на сохранение и укрепление здоровья всех членов семьи. Однако дальнейшее развитие системы общей врачебной (семейной) практики на региональном уровне до сих пор не находит широкого применения в практической медицине.Следующим, не получившим одобрения среди населения, шагом по реформированию здравоохранения предпринятый Правительством, было издание Федерального закона Российской Федерации от 22 августа 2004 г. N 122-ФЗ "О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" и "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации"". Или, проще говоря – Закон замены  льгот в натуральной форме на денежные компенсации. Но денежные выплаты далеко не всегда компенсировали отмену соответствующих льгот, что вызывает широкое недовольство у малоимущих слоёв населения.Общее настроение людей было выражено вполне ясно. Вот результаты некоторых телефонных опросов на московском канале ТВЦ после введения в действие данного Закона:- На вопрос о том, как использованы бюджетные деньги, потраченные на нынешние реформы (монетизацию льгот), ответили так: помогли пенсионерам - 1,6%; потрачены зря - 2,6%; лягут кому-то в карман - 95,2% (10.03.05).- На вопрос "Как сказалась на Вас лично денежная компенсация вместо льгот?" ответили: "устраивает" - 1,9%, "разоряет" - 94,6% (1.12.04).- На вопрос о смысле отмены льгот ответили, что это: просчет центра 3%; неразбериха на местах - 1,3%; попытка ограбления - 95,7% (17.01.05). Чтобы ответить на этот вопрос, позвонили более 30 тыс. человек.- На вопрос "Ваше отношение к уличным протестам льготников?" ответили: сочувствую - 1,7%; осуждаю – 2%; поддерживаю - 96,3% (14.01.05). Позвонили 36 тыс. человек.- На вопрос о том, как можно реально защитить свои права в связи с отменой льгот, ответили: в суде - 3,5%; через профсоюзы - 1,3%; в акциях протеста - 95,2% (12.01.05).Здесь необходимо также сказать о лекарствах, важной составляющей реформы монетизации льгот: 60% нуждающихся в получении бесплатных лекарственных средств не способных их получить. Особенно это касается больных сахарным диабетом и онкологическими заболеваниями. В результате данная категория больных вынуждена всеми правдами и неправдами добиваться установления инвалидности, что гарантирует право бесперебойного получения жизненно необходимых лекарственных препаратов.До сих пор, как в советской, так и в российской практике наибольшее внимание в процессе развития здравоохранения уделяется вопросам охраны здоровья, а не самим его работникам. Многие медицинские работники проводят на работе долгие часы, зачастую оставаясь одни. Основная проблема для работников здравоохранения - сверхурочная работа и чувство усталости, "эмоционального выгорания". При этом они сталкиваются с опасностью инфекции, химического или биологического отравления, стрессами. Кроме того, многие медицинские работники сталкиваются со словесной и физической агрессией, поскольку часто имеют дело с людьми, находящимися в тяжелом состоянии.Общеизвестна мизерность зарплат рядовых медицинских работников, медицинской науки. Также общеизвестно, что за рубежом врачи зачастую богаче президентов. И эта проблема – одна из насущных в здравоохранении. Самые высококвалифицированные медицинские кадры, как правило, работают в медицинских вузах и НИИ. Но это федеральные учреждения. В результате платность услуг таких специалистов стала повсеместной. А значит, и снизилась возможность у больных проконсультироваться и лечиться в этих учреждениях. Специалисты уходят в платные медицинские организации, становятся недоступными широким слоям населения. Все это снижает качество медицинской помощи и ее объемы. Одновременно изменилось качество обучения студентов в медицинских вузах, там тоже многое переведено на коммерческие рельсы.Повышение заработной платы участковой службе здравоохранения не решила, да и не могла изначально решить проблемы улучшения качества медицинской помощи населению. При широком распространении практики оказания специализированной помощи, ее качество страдает не только и не столько от отсутствия современного оборудования, в большей мере от отсутствия материальной мотивации у врачей узких специальностей, у которых заработная плата остаётся на самом низком уровне.Всё это способствует тому, что престижность работы в медицине заметно снизилась из-за ее финансового положения. А это, в свою очередь, привело к тому, что сегодня многие медицинские работники вынуждены искать более высокооплачиваемый для себя труд вне существующей ныне системы здравоохранения.По данным министра здравоохранения и социального развития РФ Татьяны Голиковой, общий дефицит врачей в стране на начало 2011 года составляет 30 процентов, то есть обеспечен­ность врачами составляет в России 44,1 на 100 тыс. человек населения, то есть обеспеченность врачами составляет в России 44,1 на 100 тыс. человек населения.Как сообщила Голикова, в настоящее время в России насчитывается 3 193 193 медицин­ских работника. В том числе 626 458 врачей (19,6 процента) и 1 338 672 средних медицинских ра­ботников (41,9 процента). Младший медперсонал составляет 18,9 процента от общего числа мед­работников. Кроме того, в стране насчитывается 10 906 фармацевтов, 612 563 прочих сотрудников системы здравоохранения. Исходя из этого, при потребности медучреждений в медиках в 758 149 человек, укомплек­товано кадрами только 470 487 мест. Требуется также и средний, и младший персонал. Среднего медперсонала по штатному расписанию требуется 1 598 089 человек, фактически работают— 1 154 726. Младшего медперсонала необходимо 868 965 человек, а занято 557 513 мест. Особенно печальна кадровая ситуация на селе, где врачей в 3 раза меньше нормы. При доле сельского на­селения в России в 27% доля врачей, работающих в сельской местности,— 7,4%.Особая нехватка специалистов наблюдается в учреждениях, оказывающих амбулаторно-поликлиническую и скорую медицинскую помощь. В сельской местности укомплектованность ме­дицинскими кадрами составляет лишь треть от нормативной.Таким образом, сегодня в стране сложились три основных сектора медицинской помощи. Это, прежде всего так называемая элитарная медицина, предназначенная исключительно для руководства страны, области, города и финансирующаяся за счет соответствующих бюджетов. Другой сектор – коммерческий. Третий, общественный сектор, обслуживающий большинство населения, кто не попал в два первых разряда.Спустя 20 лет с момента распада Советской системы здравоохранения можно констатировать, что реформы не улучшили положение дел в здравоохранении, а наоборот его ухудшили.Возникает естественный вопрос: а что дальше? Какие необходимо предпринять действенные шаги по возрождению российской системы  здравоохранения, что бы медицина стала доступной для всех слоёв населения, а не только для «избранных»?В конце 2009 года комиссия по здравоохранению Общественной Палаты РФ приняла ре­шение о создании в России "Национальной медицинской Палаты". Чем обусловлено такое реше­ние? Какие изменения принесет оно в службу охраны здоровья россиян? На вопросы обозрева­теля "РГ" отвечает председатель комиссии по здравоохранению Общественной палаты РФ про­фессор Леонид Рошаль.Российская газета: Леонид Михайлович! Насколько я понимаю, создание медицинская Палаты - это ни в коем случае не появление очередной ассоциации медицинских работников:
Леонид Рошаль: Очередная ассоциация никому не нужна. Наш отечественный опыт показал: созданные в стране около 10 лет назад региональные медицинские ассоциации, почти везде, за малым исключением, умерли. Весомой роли в улучшении качества медицинской помощи они не сыграли. Главное же, и врачи, и пациенты разочаровались в их эффективности.
РГ: Почему? Намерения-то у них были самые лучшие.
Рошаль: Предполагаю, что вина в этом лежала и на медицинских ассоциациях, и на исполни­тельной власти, и на законодателях. Четко не было разграничено, кто за что отвечает, кто какие полномочия имеет. Некоторые прекрасные решения пироговских съездов, принятые при участии Минздрава РФ и Минздравсоцразвития РФ, никто не выполнял. У ассоциаций не хватало настой­чивости, у исполнительной власти - желания. От этого страдало не только медицинское сообще­ство, но и пациенты.
Задача новой медицинской палаты - четко законодательно закрепить за медицинским сообщест­вом права и обязанности. У Медицинской Палаты конкретная цель, которой не было ни у одной из существующих ассоциаций, - создание саморегулирования профессиональной деятельности с обязательным членством каждого медицинского работника в Палате.РГ: А финансовая сторона вопроса? Не будет ли накладно для каждого медицинского ра­ботника участие во вновь создаваемой структуре?
Рошаль: Я сошлюсь на опыт медицинской палаты Южного федерального округа. Вступительный однократный взнос 700 рублей. Ежемесячный взнос для врачей 60 рублей, для медицинских сес­тер 30 рублей.РГ: Кто поддержал организацию "Национальной медицинской Палаты"?
Рошаль: Инициаторы создания Комиссия по здравоохранению Общественной палаты, Комитет по собственности Госдумы, "Опора России". Идею поддержали крупнейшие отечественные про­фессиональные медицинские ассоциации терапевтов, неврологов, хирургов, кардиологов, оф­тальмологов, педиатров, урологов, дермато-венерологов, семейных врачей, Российское общество восстановительной медицины, общество "Кардиоваскулярной профилактики и реабилитации", Общество социал-гигиенистов России, Ассоциация медицинских обществ по качеству, трансплан­тологическое общество и другие.. Активное участие приняли региональные медицинские ассо­циации и палаты южного федерального округа, Калининграда, Ярославской, Смоленской, Новоси­бирской, Московской, Пензенской, Свердловской, Самарской областей, Татарстана, Ханты-Ман­сийского автономного округа. Создание Палаты поддержали Первая общероссийская ассоциация врачей частной практики, "Российский союз промышленности и предпринимателей", Союз малых городов, Союз городов Заполярья и Крайнего Севера. Единогласно голосовали за создание Па­латы представители ведомственной медицины: Министерства обороны, ФСБ, "Газпрома", "РЖД", Министерства юстиции. И это понятно, потому что вне зависимости от того, где работает меди­цинский работник, все заинтересованы в его высоком профессиональном уровне. Такого едине­ния медицинского сообщество давно не было.Комментарии читателей:
[17.01.2010] Мысль о Палате наверное правильная, но что- то настораживает. Опять волевым решением хотят загнать в счастливое будущее медиков и их пациентов. Только светлый образ доктора Рошаля не позволяет говорить о новом союзе "Меча и Орала". Может быть на данном этапе целесообразней говорить о полноценном законе "О здравоохранении"?
[13.01.2010] Если "Национальная врачебная Палата" собирается писать стандарты и протоколы медицинской помощи, то такая палата должна иметь порядковый номер "шесть". А вот если будут создаваться обязательные для органов исполнительной власти стандарты материально-техниче­ского и финансового обеспечения деятельности медицинских работников, оказывающих меди­цинскую помощь, а представители трудовых коллективов ЛПУ будут подписывать с администра­цией района протокол "Об оказании медицинской помощи жителям административного образо­вания", в котором буде прописана обязательства и ответственность, как администрации, так и ме­дицинских работников, то я с удовольствием стану членом этой общественной организации.Прошёл год с момента начала деятельности Палаты. Что изменилось за это время? Какие реальные шаги предприняты в направлении улучшения права пациентов на получение качествен­ной медицинской помощи и защиты прав медицинских работников?Не получится ли всё опять по принципу: «Хотели как лучше, а получилось, как всегда»?